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登革热诊疗指南(2014年版)
  来源:  时间:2015-11-09 04:48    

  国家卫生计生委办公厅关于印发登革热诊疗指南(2014年版)的通知

  国卫办医函〔2014〕746号

  各省、自治区、直辖市卫生计生委(卫生厅局)医政(医管)处,新疆生产建设兵团卫生局医政处:

  近年登革热疫情呈现上升趋势,为进一步加强登革热病例诊疗工作,指导医疗机构做好登革热医疗救治,保护人民群众身体健康和生命安全,我委组织制定了《登革热诊疗指南(2014年版)》(可从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们,供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。

  国家卫生计生委办公厅

  2014年8月19日

  登革热诊疗指南(2014年版)

  登革热是由登革病毒引起的急性传染病,主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。为指导临床医生诊断治疗登革热,参考世界卫生组织2009年《登革热诊断、治疗、预防与控制指南》,结合我国登革热疫情及临床特点,特制定本指南。

  一、病原学

  登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形,直径45~55nm。登革病毒共有4个血清型(DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4),4种血清型均可感染人。

  登革病毒对热敏感,56℃ 30分钟可灭活,但在4℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7~9时最为稳定,在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

  二、流行病学

  (一)传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。

  (二)传播途径 。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。

  (三)易感人群 。人群普遍易感,但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后,人体可对同型病毒产生持久免疫力,但对异型病毒感染不能形成有效保护,若再次感染异型或多个不同血清型病毒,机体可能发生免疫反应,从而导致严重的临床表现。

  (四)流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区,尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告,广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行,主要发生在夏秋季,居家待业和离退休人员较多。

  三、临床表现

  登革热的潜伏期一般为3~15天,多数5~8天。

  登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病,临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期,即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度,可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。

  (一)急性发热期。患者通常急性起病,首发症状为发热,可伴畏寒,24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常,1-3日后再度上升,称为双峰热型。发热时可伴头痛,全身肌肉、骨骼和关节疼痛,明显乏力,并可出现恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠道症状。

  急性发热期一般持续2~7天。于病程第3~6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象,如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

  (二)极期。部分患者高热持续不缓解,或退热后病情加重,可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏,严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。

  极期通常出现在疾病的第3~8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。

  在血浆渗漏发生前,患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大,如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。

  如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏,患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。

  少数患者没有明显的血浆渗漏表现,但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等;患者还可出现脑炎或脑病表现(如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等),ARDS、急性心肌炎,急性肝衰竭,急性肾功能衰竭等。

  (三)恢复期。极期后的2~3天,患者病情好转,胃肠道症状减轻,进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点,下肢多见,可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升,血小板计数逐渐恢复。

  多数患者表现为普通登革热,少数患者发展为重症登革热,个别患者仅有发热期和恢复期。

  四、 重症登革热的预警指征

  (一)高危人群。

  1.二次感染患者;

  2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者;

  3.老人或婴幼儿;

  4.肥胖或严重营养不良者;

  5.孕妇。

  (二)临床指征。

  1.退热后病情恶化;

  2.腹部剧痛;

  3.持续呕吐;

  4.血浆渗漏表现;

  5.嗜睡,烦躁;

  6.明显出血倾向;

  7.肝肿大> 2 cm;

  8.少尿。

  (三)实验室指征。

  1.血小板快速下降;

  2.HCT 升高。

  五、并发症

  可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。

  六、实验室检查

  1.血常规:白细胞总数减少,多数病例早期开始下降,第4~5天降至最低点,白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少,最低可降至10 x 109/L以下。

  2.尿常规:可见少量蛋白、红细胞等,可有管型出现。

  3.血生化检查:超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高,部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高,少数患者总胆红素升高,血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱;出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少,凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长,重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

  4.病原学及血清学检测:可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

  急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断,有条件进行病毒分离。

  初次感染患者,发病后3~5天可检出IgM抗体,发病2周后达到高峰,可维持2~3月;发病1周后可检出IgG抗体,IgG抗体可维持数年甚至终生;发病1周内,在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染,也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。

  七、影像学检查

  CT或胸片可发现一侧或双侧胸水,部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大,重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚,并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

  八、诊断与鉴别诊断

  (一)登革热的诊断。

  根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果,可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。

  1.疑似病例:符合登革热临床表现,有流行病学史(发病前15天内到过登革热流行区,或居住地有登革热病例发生),或有白细胞和血小板减少者。

  2.临床诊断病例:符合登革热临床表现,有流行病学史,并有白细胞、血小板同时减少,单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。

  3.确诊病例:疑似或临床诊断病例,急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸,或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。

  (二)重症登革热的诊断。

  有下列情况之一者:

  1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等;

  2.休克;

  3.重要脏器功能障碍或衰竭:肝脏损伤(ALT和/或AST > 1000 IU/L)、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病(脑炎、脑膜脑炎)等。

  (三)鉴别诊断。

  登革热的临床表现多样,注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别;与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别;有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别;白细胞及血小板减低明显者,需与血液系统疾病鉴别。

  九、治疗

  目前尚无特效的抗病毒治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。

  (一)一般治疗。

  1.卧床休息,清淡饮食;

  2.防蚊隔离至退热及症状缓解;

  3.监测神志、生命体征、尿量,血小板,HCT等。

  (二)对症治疗。

  1.退热:以物理降温为主;

  2.补液:口服补液为主;

  3.镇静止痛:可给与安定、颅痛定等对症处理。

  (三)重症登革热的治疗。

  除一般治疗中提及的监测指标外,重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。

  1.补液原则:重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液,渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量,在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下,应尽量减少静脉补液量。

  2.抗休克治疗:出现休克时应尽快进行液体复苏治疗,输液种类及输液量见补液原则,同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时,应使用血管活性药物;严重出血引起的休克,应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

  3.出血的治疗:

  (1)出血部位明确者,如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗;

  (2)严重出血者,根据病情及时输注红细胞;

  (3)严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。

  4.其他治疗:在循环支持治疗及出血治疗的同时,应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症。

  十、中医辨证治疗

  (一)辨证选择口服中药汤剂。

  1. 卫气同病证

  临床表现:发热恶寒,头痛,身骨疼痛,颜面潮红,四肢倦怠,口微渴。舌边尖红,苔白或黄而浊,脉浮数或濡数。

  治法:清暑化湿,透表解肌。

  参考方药:新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。

  2. 热郁气分证

  临床表现:壮热面赤,皮肤斑疹,烦渴汗多,肌肉酸痛,小便短赤。舌红苔黄,脉洪数。

  治法:清热保津,宣郁透邪。

  参考方药:白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。

  3. 邪伏膜原证

  临床表现:寒战壮热,或但热不寒,头痛而重,面目红赤,肢体沉重酸楚,纳呆,胸脘满闷,呃逆或呕吐,小便短赤。舌赤,苔白厚腻浊或白如积粉,脉濡数。

  治法:疏利透达,辟秽化浊。

  参考方药:达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。

  4.瘀毒交结证

  临床表现:发热或身热已退,头晕乏力,纳呆欲呕,腹痛拒按,肌肤瘀斑,便下脓血或并见其他出血证。舌暗红,苔少,脉细涩。

  治法:凉血止血,解毒化瘀。

  参考药物:犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。

  5.阳气暴脱证

  临床表现:身热骤降,面色苍白,气短息微,大汗不止,四肢湿冷,烦躁不安或神昏谵语,肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红,脉微欲绝。

  治法:益气固脱。

  参考方药:生脉散合四逆汤加减。红参(另煎兑入)、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。

  6.毒陷心包证

  临床表现:身热灼手,神昏谵语,颈项强直,肌肤瘀斑,或四肢抽搐。舌绛,苔黄燥,脉细滑数。

  治法:清营养阴,豁痰开窍。

  参考方药:清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。

  7.余邪未净证

  临床表现:疲倦乏力,皮肤发疹,脘痞纳呆,小便短少。舌苔未净,脉细略数。

  治法:益气养阴,解毒透疹。

  参考方药:竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。

  (二)辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。

  可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。

  十一、预后

  登革热是一种自限性疾病,通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。

  十二、解除防蚊隔离标准

  病程超过5天,并且热退24小时以上可解除。

  十三、出院标准

  革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。

[ 审核:tiaoyue95]
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