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埃博拉出血热诊疗方案(2014年第1版)
  来源:  时间:2015-11-09 04:47    

  埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物等而感染,临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血和多脏器损害,病死率高,目前在西非流行的扎伊尔型病死率为53%。

  本病于1976年在非洲首次发现,主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等非洲国家流行。2013年12月几内亚出现埃博拉出血热疫情,逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂,并有病例输入至尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙。截至2014年10月8日,各国共报告病例8399例,其中死亡4033例,尼日利亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报告。9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情,共计报告71例,其中死亡43例,经世界卫生组织确认,此起疫情与西非没有关联。

  一、病原学

  埃博拉病毒属丝状病毒科,为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体,可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm,直径约100nm。病毒有脂质包膜,包膜上有呈刷状排列的突起,主要由病毒糖蛋白组成。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA,大小为18.9kb,编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。

  埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖,对Vero和Hela等细胞敏感。

  埃博拉病毒可分为本迪布焦型、扎伊尔型、莱斯顿型、苏丹型和塔伊森林型。其中扎伊尔型毒力最强,苏丹型次之,莱斯顿型对人不致病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大,但同一亚型的病毒基因组相对稳定。

  埃博拉病毒对热有中度抵抗力,在室温及4℃存放1个月后,感染性无明显变化,60℃灭活病毒需要1小时,100℃5分钟即可灭活。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。

  二、流行病学特征

  (一)传染源。

  埃博拉出血热的患者是主要传染源,尚未发现潜伏期病人有传染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。

  目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠,但其在自然界的循环方式尚不清楚。

  (二)传播途径。

  接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。

  病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理病人尸体过程中,如果没有严格的防护措施,容易受到感染。

  虽然尚未证实空气传播的病例发生,但应予以警惕,做好防护。

  据文献报道,埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离到病毒,故存在相关途径传播的可能性。

  (三)人群易感性。

  人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人,可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。

  三、发病机制与病理改变

  关于发病机制和病理改变研究较少。

  埃博拉病毒具有广泛的细胞嗜性。病毒进入机体后,可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞(mononuclear phagocytic system,MPS)。当病毒释放到淋巴或血液中,可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞,包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活,释放大量的细胞因子和趋化因子,包括白细胞介素2、6、8和肿瘤坏死因子(TNF)等。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性,诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子,以及组织破坏后血管壁胶原暴露,释放组织因子等,引起弥散性血管内凝血(DIC)、休克,最终导致多器官功能衰竭。

  主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血,多器官可以见到灶性坏死。

  四、临床表现

  潜伏期:2-21天,一般为5-12天。

  感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型,非重病患者发病后2周逐渐恢复。

  (一)初期。

  典型病例急性起病,临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现,半数患者有咽痛及咳嗽。

  病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。

  (二)极期。

  病程4-5天进入极期,可出现神志的改变,如谵妄、嗜睡等,重症患者在发病数日可出现咯血,鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿,少数患者出血严重,多为病程后期继发弥漫性血管内凝血(DIC)。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。

  病程5-7日可出现麻疹样皮疹,以肩部、手心和脚掌多见,数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。

  由于病毒持续存在于精液中,也可引起睾丸炎、睾丸萎缩等迟发症。

  90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。

  五、实验室检查

  (一)一般检查。

  血常规:早期白细胞减少和淋巴细胞减少,随后出现中性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。

  尿常规:早期可有蛋白尿。

  生化检查:AST和ALT升高,且AST升高大于ALT。

  凝血功能:凝血酶原(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长,纤维蛋白降解产物升高,表现为弥散性血管内凝血(DIC)。

  (二)血清学检查。

  1.血清特异性IgM抗体检测:多采用IgM捕捉ELISA法检测。

  2.血清特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光等方法检测。

  (三)病原学检查。

  1.病毒抗原检测:由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症,可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。

  2.核酸检测:采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。

  3.病毒分离:采集发病一周内患者血清标本,用Vero细胞进行病毒分离。

  六、诊断和鉴别诊断

  (一)诊断依据。

  应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判断。流行病学史依据为:

  1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史;

  2.发病前21天内,在没有恰当个人防护的情况下,接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等;

  3.发病前21天内,在没有恰当个人防护的情况下,接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。

  (二)病例定义。

  1.留观病例。

  具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项,并且体温>37.3℃者;具备上述流行病学史中第1项,并且体温≥38.6℃者。

  2.疑似病例。

  具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一项,并且符合以下三种情形之一者:

  (1)体温≥38.6℃,出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛;

  (2)发热伴不明原因出血;

  (3)不明原因猝死。

  3.确诊病例。

  留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者:

  (1)核酸检测阳性:患者血液等标本用RT-PCR等核酸扩增方法检测,结果阳性。若核酸检测阴性,但病程不足72小时,应在达72小时后再次检测;

  (2)病毒抗原检测阳性:采集患者血液等标本,用ELISA等方法检测病毒抗原;

  (3)分离到病毒:采集患者血液等标本,用Vero、Hela等细胞进行病毒分离;

  (4)血清特异性IgM抗体检测阳性;双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高;

  (5)组织中病原学检测阳性。

  (三)鉴别诊断。

  需要和以下疾病进行鉴别诊断:

  1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。

  2.伤寒。

  3.恶性疟疾。

  4.其他:病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。

  七、病例处置流程

  (一)留观病例。

  1.符合流行病学史第2、3项的留观病例,按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察,动态监测体温,密切观察病情。及时采集标本,按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。

  符合下列条件之一者可解除留观:

  (1)体温恢复正常,核酸检测结果阴性;

  (2)若发热已超过72小时,核酸检测结果阴性;

  (3)仍发热但不足72小时,第一次核酸检测阴性,需待发热达72小时后再次进行核酸检测,结果阴性。

  2.对仅符合流行病学史中第(1)项标准的留观病例,按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察,动态监测体温,密切观察病情。

  符合下列条件之一者可解除留观:

  (1)诊断为其它疾病者,按照所诊断的疾病进行管理和治疗;

  (2)体温在72小时内恢复正常者;

  (3)发热已超过72小时,而且不能明确诊断为其它疾病的,进行核酸检测结果阴性。

  (二)疑似病例。

  按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察治疗。及时采集标本,按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。

  1.病原学检测阳性,转为确诊病例,进行相应诊疗;

  2.若发热已超过72小时,采样进行病原学检测,阴性者排除诊断,解除隔离;

  3.若发热不足72小时,病原学检测阴性,需待发热达72小时后再次进行病原学检测,仍阴性者排除诊断,解除隔离。

  (三)确诊病例解除隔离治疗的条件。

  连续两次血液标本核酸检测阴性。

  临床医师可视患者实际情况,安排其适时出院。

  八、治疗

  尚无特异性治疗措施,主要是对症和支持治疗,注意水、电解质平衡,预防和控制出血,控制继发感染,治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗:卧床休息,少渣易消化半流质饮食,保证充分热量。

  补液治疗:有证据表明,早期补液,维持水电解质和酸碱平衡治疗,可明显提高存活率。可使用平衡盐液,维持有效血容量;加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等,预防和治疗低血压休克。

  保肝抗炎治疗:应用甘草酸制剂。

  出血的治疗:止血和输血,新鲜冰冻血浆补充凝血因子,预防DIC。

  预防及控制继发感染:应减少不必要的有创操作,严格无菌操作,及时发现继发感染。一旦发生继发感染,应早期经验性应用抗生素。

  肾功能衰竭的治疗:必要时行血液净化治疗。

  呼吸衰竭的治疗:及时行氧疗等呼吸功能治疗。

  病原学治疗:未经过人体学试验的三联单克隆抗体(ZMapp),在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已有7人接受此治疗,5人获得较好疗效;恢复期血清治疗曾在小范围内应用,亦似有较好的效果,但和ZMapp一样,还有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察,目前无法推广应用。

[ 审核:tiaoyue95]
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